Provider Enrollment Form
 

Please complete all fields below (SSN, DOB, First & Last Name, Email, Language, Gender, Adress, City/State/Zip, and at least one valid phone number (both checkbox and field must be completed)). Most fields cannot be left blank or "undetermined". Entries must match the formats in parantheses.

Application Type: There are two different application types (provider types). Please make sure to select the correct application type from the drop down. Selecting the wrong license type will impair your BOUNDS progress, including having you restart the process.

  1. New Application Provider: You already have an eligible IHSS client to work for, but either have no timesheet activity within the last 12 months or have never before been an IHSS Provider.
  2. Existing Provider: You are the active provider for another IHSS client or have had timesheet activity within the last 12 months.

! WARNING: DO NOT SELECT ANY OTHER LICENSE TYPES!

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Complete todos los espacios a continuación (SSN (Número de Seguro Social), DOB (fecha de nacimiento), nombre y apellido, correo electrónico, idioma, sexo, dirección, ciudad / estado / código postal y al menos un número de teléfono válido (tanto la caja como el espacio deben completarse)). La mayoría de los campos no se pueden dejar en blanco o "indeterminado". Las entradas deben coincidir con los formatos entre paréntesis

Tipo de aplicación: hay dos tipos de aplicaciones diferentes (tipos de proveedores). Asegúrese de seleccionar el tipo de aplicación correcto en el menú desplegable.Seleccionar el tipo de licencia incorrecto afectará el progreso de BOUNDS, incluido el reinicio del proceso.

  1. Proveedor de Nueva Aplicación: Ústed ya tiene un cliente de IHSS elegible con el cual va a trabajar, pero no ha entregado hojas de horas trabajadas en los últimos 12 meses o nunca ha sido un proveedor de IHSS.
  2. Proveedor Existente: Ústed es el proveedor activo de otro cliente de IHSS o ha entregado hojas de horas trabajadas en los últimos 12 meses.

ADVERTENCIA: ¡NO SELECCIONE NINGÚN OTRO TIPO DE LICENCIA!

 
 
*Application Type:   Provider Number:  
  *SSN (nnn-nn-nnnn)
 *DOB (mm/dd/yyyy)
  *First Name
 *Last Name
  *Email
 *Confirm Email
  *Primary Language
 *Gender
  *Address
 Address 2
  *City
 State
 *Zip
   Home Phone
 Cell Phone
 Other Phone
Fax Number
   I opt in to recieve SMS messages
  Mobile Carrier:
 
  Submit Application
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